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介護サービス計画作成に係る申請書(本人同意書)

ID番号 1004206 更新日  令和1年5月15日  印刷

対象者
  • 事業者の方
申請の種類
  • 担当部署での申請が可能です。
  • 郵送での申請が可能です。
申請事務の内容

居宅サービス計画(ケアプラン)を作成するにあたり、要介護認定等に関する資料を必要とする場合に提出してください。

申請手続の流れ

申請書を窓口に提出してください。受付後、交付いたします。

申請用紙名称
印刷時の注意
次の形式で印刷してください。
A4 、 縦 、 2ページ目は裏面
申請書記入上の注意

原則、本人または親族代筆による同意欄の記入をお願いいたします。

本人以外の方が申し出る場合は、必ず本人又は代理者の同意を得てください。
また裏面(遵守事項)がありますので、必ず両面印刷したものを提出してください。

その他

郵送による申出も受け付けていますが、その場合は資料返送用の封筒(切手を貼付したもの)を同封してください。


制度の改変等により申請書等が変更されている場合がありますので、 ご利用の際には必ず最新の提供情報をご利用下さい。
ご不明な点は事前に担当部署にお問い合わせください。

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 安心ネットワーク推進室 介護保険課
〒665-8665 宝塚市東洋町1番1号 本庁1階
電話:0797-77-2136(給付担当) 0797-77-2162(保険料担当) 
    0797-77-2038(認定担当)  0797-77-2069(資格担当)
ファクス:0797-71-1355
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。