福祉医療費受給者証交付申請書（乳幼児等医療）

ID番号　1031580　更新日　 2021年2月12日

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対象者

• 個人又は団体の方

申請の種類

• 窓口での申請が可能です。
• サービスセンター・サービスステーション等での申請が可能です。
• 郵送での申請が可能です。

申請事務の内容

乳幼児等医療費受給者証の交付申請をするときに必要な申請書です。

申請手続の流れ

申請には次の書類が必要です。

 

（1）お子様の氏名が記載された健康保険証
　　　郵送で申請の場合は、コピーを添付してください。

 

（2）所得・課税証明書の原本（注）
　（注）税額・所得・収入・扶養人数・控除内容が記載されたもの。お子様が1歳以上で、保護者が宝塚市外からの転入、もしくは市外在住の場合は必要です。

 

 

市役所・各サービスセンター・サービスステーション窓口に書類を提出してください。

 

郵送の場合は、必要事項を記入いただいた「福祉医療費受給者証交付申請書」と書類をご送付ください。

（あて先）665-8665　宝塚市東洋町1-1　宝塚市役所医療助成課　福祉医療係　乳児メール便担当

処理期間のめやす

市役所窓口で申請の場合は、原則即日交付です。

郵送もしくはサービスセンター・サービスステーションで申請の場合は、約一週間程でお子様のご住所宛に送付します。

申請用紙名称

• 福祉医療費受給者証交付申請書 （PDF 43.6KB）
• 記入例 （PDF 59.0KB）

印刷時の注意

次の形式で印刷してください。
A4 、 縦

申請書記入上の注意

• 記入例に沿ってご記入ください。
• 必ず書類の添付をしてください。
• 乳幼児等医療以外の申請にはお使いいただけません。
• 1歳児以上は所得制限があります。

制度の改変等により申請書等が変更されている場合がありますので、 ご利用の際には必ず最新の情報をご確認ください。
ご不明な点は事前に担当部署にお問い合わせください。