介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

ID番号　1014916　更新日　 2019年5月9日

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対象者

• 個人又は団体の方（市内の方のみ）

申請の種類

• 担当部署での申請が可能です。
• 郵送での申請が可能です。

申請事務の内容

介護予防サービス計画(ケアプラン)作成を依頼する事業者が決まった場合に届け出てください。

申請手続の流れ

申請時には被保険者証、認定更新中の場合は資格者証と一緒に申請してください。
郵送で申請される場合は、被保険者証と切手を貼った返信用の封筒を必ず同封してください。

申請用紙名称

• 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 （Word 23.8KB）

印刷時の注意

次の形式で印刷してください。
A4 、 縦

申請書記入上の注意

届出には必ず被保険者証又は資格者証を添付してください。
また、変更届の場合は、変更事由及び変更年月日も記載してください。

その他

郵送による届出も受け付けておりますが、必ず被保険者証又は資格者証を添付してください。
また、被保険者証等返送用の封筒(切手を貼付したもの)を同封してください。

制度の改変等により申請書等が変更されている場合がありますので、 ご利用の際には必ず最新の情報をご確認ください。
ご不明な点は事前に担当部署にお問い合わせください。