エンターキーを押すと、ナビゲーション部分をスキップし本文へ移動します。


現在位置:  ホーム > 申請書 > 分野から探す > 健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険認定申請書


ここから本文です。

介護保険認定申請書

ID番号 1004210 更新日  令和1年5月10日  印刷

対象者
  • 個人又は団体、事業者の方
申請の種類
  • 担当部署での申請が可能です。
申請事務の内容

介護保険サービスを利用するための要介護状態区分の認定を受けるための申請書です。

申請手続の流れ

申請しようとするときは、申請書を窓口に提出してください。認定結果はを郵送でお知らせします。

処理期間のめやす

受付から結果のお知らせまで、約1カ月かかりますが申請日にさかのぼって認定の効力が発生します。

申請用紙名称
印刷時の注意
次の形式で印刷してください。
A4 、 縦
申請書記入上の注意

記入時の注意事項を参考にしてください。

その他

申請時に介護保険被保険者証のほか、第2号被保険者の場合は特定疾病の名称、健康保険証のコピーが必要です。


制度の改変等により申請書等が変更されている場合がありますので、 ご利用の際には必ず最新の提供情報をご利用下さい。
ご不明な点は事前に担当部署にお問い合わせください。

PDF形式のファイルをご利用するためには「Adobe(R) Reader」が必要です。お持ちでない方は、Adobeのサイトからダウンロード(無償)してください。Adobeのサイトへ新しいウィンドウでリンクします。

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 安心ネットワーク推進室 介護保険課
〒665-8665 宝塚市東洋町1番1号 本庁1階
電話:0797-77-2136(給付担当) 0797-77-2162(保険料担当) 
    0797-77-2038(認定担当)  0797-77-2069(資格担当)
ファクス:0797-71-1355
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。