市外における予防接種依頼書発行申請書（高齢者用）
- 対象者
個人又は団体（市内）
- 申請方法
担当部署、郵送、電子申請
- 申請事務の内容
市外で予防接種法に基づく高齢者等定期予防接種を受ける際の、予防接種依頼書を発行するための申請書です。
ただし、高齢者用肺炎球菌は、申請方法のうち電子申請はご利用いただけません。担当窓口又は郵便による手続きをご利用ください。- 申請手続の流れ
申請書を宝塚市立健康センター窓口に提出してください。受付後、予防接種依頼書を交付いたします。
- 処理期間のめやす
郵送での申請の場合は、110円切手を貼り送付先を記入した返信用封筒を同封してください。申請から予防接種依頼書がお手元に到着するまで1週間ほどかかります。
- 申請場所・方法、担当部署の備考
宝塚市立健康センターへ申請してください。
- 申請用紙名称
- 印刷時の注意
- 次の形式で印刷してください。
A4、縦
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 健康推進課（健康センター）
〒665-0827 宝塚市小浜4丁目4番1号
電話：0797-86-0056 ファクス：0797-83-2421
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。