市外における予防接種依頼書発行申請書（高齢者用）

ID　1007872　更新日　 2024年9月20日

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対象者

• 個人又は団体の方（市内の方のみ）

申請の種類

• 担当部署での申請が可能です。
• 郵送での申請が可能です。

申請事務の内容

市外で予防接種法に基づく高齢者等定期予防接種を受ける際の、予防接種依頼書を発行するための申請書です。

申請手続の流れ

申請書を健康センター窓口に提出してください。受付後、予防接種依頼書を交付いたします。

処理期間のめやす

郵送での申請の場合は、84円切手を貼り送付先を記入した返信用封筒を同封してください。予防接種依頼書がお手元に到着するまで1週間ほどかかります。

申請場所・方法、担当部署の備考

健康センターへ申請してください。

申請用紙名称

• 市外における予防接種依頼書発行申請書（高齢者用） （PDF 193.4KB）

印刷時の注意

次の形式で印刷してください。
A4 、 縦

制度の改変等により申請書等が変更されている場合がありますので、 ご利用の際には必ず最新の情報をご確認ください。
ご不明な点は事前に担当部署にお問い合わせください。