地域密着型サービス指定申請の手続き

ID番号　1000258　更新日　 2022年4月25日

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地域密着型サービス事業者の指定申請関係

指定地域密着型サービス事業者（介護予防含む）は、サービス提供を行うためには事業所が所在する市町村長の指定を受ける必要があります。地域密着型サービスの指定手続きは、以下のとおりです。

宝塚市外に所在する地域密着型サービス事業所の新規指定申請について

　宝塚市外に所在する地域密着型サービス事業所については、原則として、本市被保険者の利用を受け入れていただくことはできません。（地域密着型通所介護事業所については平成28年4月1日以降）ただし、例外的に受け入れていただく場合は、本市への理由書の提出と、新たに本市の地域密着型サービス事業者指定を受けていただく必要があります。その場合は、必ず事前に介護保険課までお問い合わせください。

• 利用に関する理由書 （Word 15.6KB）

審査事務手数料について

地域密着型サービスの新規指定・指定更新に審査事務手数料が必要となります。手数料が必要となるのは、宝塚市内の事業所のみとなります。

■手数料の額

※納付書の領収証書の写しを申請書とともに市介護保険課へ提出していただく必要がございますので、新規指定申請をされる際には、事前に介護保険課までご連絡いただくようお願いいたします。

※指定更新(6年ごと)については、宝塚市から指定事業所に「お知らせ」をお送りしますので、所定の更新手続きを行ってください。事業所におかれましても、指定の有効期間を確認してください。

※審査の結果、新規指定、指定更新がされない場合がありますが、その場合も、審査事務手数料は返還しません。

提出書類一覧

• 夜間対応型訪問介護 （Word 78.5KB）
• 認知症対応型通所介護 （Word 98.0KB）
• 小規模多機能型居宅介護 （Word 90.5KB）
• 認知症対応型共同生活介護 （Word 80.5KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設 （Word 140.5KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Word 138.5KB）
• 地域密着型通所介護 （Word 93.0KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護 （Word 90.5KB）

（注）正確性を期すために、厚生労働省が定める指定基準自体を入手し、
　　　必ず参照していただくようにお願いします。

各種様式

指定申請書

下記リンクを参照の上、算定要件を確認の上ご提出下さい。

• 指定地域密着型（介護予防）サービス事業者指定申請書（第1号様式） （Word 27.0KB）

付表

夜間対応型訪問介護事業所、認知症対応型通所介護事業所

• 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項（付表1-1） （Word 46.5KB）
• 夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（付表1-2） （Word 33.0KB）
• （介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）（付表2-1） （Excel 40.5KB）
• （介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）（付表2-2） （Word 53.0KB）
• （介護予防）認知症対応型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（付表2-3） （Word 34.5KB）

小規模多機能型居宅介護事業所、認知症対応型共同生活介護事業所　　　　　　　　　　　　　　　　　　地域密着型老人福祉施設入所者生活介護事業所,看護小規模多機能型居宅介護

• （介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項（付表3-1） （Word 63.5KB）
• （介護予防）小規模多機能型居宅介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（付表3-2） （Word 40.0KB）
• （介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項（付表4） （Word 89.5KB）
• 地域密着型老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項（付表6） （Excel 43.0KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護（付表8） （Excel 30.0KB）

定期巡回・随時訪問型訪問介護看護事業所、地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項（付表7－1） （Word 56.0KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（付表7-2） （Word 34.5KB）
• 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項（付表9-1） （Excel 59.5KB）
• 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項（付表9-1）2単位以上ある場合 （Word 67.0KB）
• 代表者の経歴書　（参考様式6） （Excel 22.2KB）

参考様式

• 従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表（参考様式1） （Excel 58.5KB）
• 管理者経歴書（参考様式2） （Word 37.0KB）
• 平面図（参考様式3） （Word 38.0KB）
• 居室面積等一覧表（参考様式4） （Word 46.5KB）
• 事業所の設備等に係る項目一覧表（参考様式5） （Word 30.0KB）
• 代表者の経歴書（参考様式6） （Excel 21.6KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧表（参考様式10） （Word 32.5KB）
• 運営推進会議の構成員（参考様式11） （Word 32.5KB）
• 連携する訪問看護事業所一覧（参考様式13） （Word 19.6KB）
• 看護職員等一覧（参考様式14） （Word 19.5KB）
• 定期巡回・随時訪問サービスの委託先（参考様式15） （Word 45.0KB）
• 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先（参考様式16） （Word 38.5KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式17） （Word 29.5KB）
• 介護・医療連携推進会議の構成員（参考様式18） （Word 33.0KB）
• 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式9-1） （Word 43.5KB）
• 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書参考様式9-2） （Word 27.5KB）

地域密着型介護給付費の算定に関する事項

下記リンクを参照下さい。算定要件確認の上ご提出ください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出について(地域密着型サービス事業者用)

宿泊サービスの実施に関する届出関係

• 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 （Word 74.5KB）
• 宿泊サービスの実施に関する届出書（記入例） （Word 78.5KB）
• 宿泊サービスの届出に必要な書類 （Excel 28.0KB）

提出先

〒665-8665　

宝塚市東洋町1番1号

宝塚市役所　健康福祉部　介護保険課

郵送または来庁にて提出してください。