国民健康保険　葬祭費支給申請書

ID番号　1004153　更新日　 2021年5月27日

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対象者

• 個人又は団体の方

申請の種類

• 窓口での申請が可能です。
• サービスセンター・サービスステーション等での申請が可能です。
• 郵送での申請が可能です。

申請事務の内容

国民健康保険加入の被保険者が死亡した場合に申請してください。

申請手続の流れ

葬祭を行った方が、下記のいずれかの書類を持参又は添付し、必要事項を記入のうえ、申請して下さい。
1．会葬礼状
2．埋火葬使用許可証
3．葬儀費用明細書及び領収書

申請用紙名称

• 国民健康保険　葬祭費支給申請書 （PDF 42.2KB）

印刷時の注意

次の形式で印刷してください。
A4

申請書記入上の注意

添付書類が必要です。
お届出される前には必ず担当課へ問い合わせ確認してください。

制度の改変等により申請書等が変更されている場合がありますので、 ご利用の際には必ず最新の情報をご確認ください。
ご不明な点は事前に担当部署にお問い合わせください。