第三者行為の届出書類

ID　1016847　更新日　 2025年10月15日

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対象者

個人又は団体

申請方法

窓口

申請事務の内容

交通事故や傷害事件など、第三者（加害者）の行為によって傷病を受け、国民健康保険を使って治療を受ける場合には保険者へ届出が義務付けられています。
下記の届出様式のほか、健康保険証・資格確認書もしくはマイナンバーカード・印鑑・交通事故証明書（交通事故の場合）を持って、市役所国民健康保険課まで届け出てください。

 下記の書類については、損害保険会社で作成等の支援ができる場合がありますので、ご自身が加入している損害保険会社、または加害者が加入している損害保険会社の担当者にご確認ください。

申請用紙名称

• 第三者行為による傷病届 （PDF 125.8KB）
• 【記入例】第三者行為による傷病届 （PDF 197.7KB）
• 事故発生状況報告書 （PDF 125.4KB）
• 【記入例】事故発生状況報告書 （PDF 231.9KB）
• 同意書 （PDF 113.6KB）
• 【記入例】同意書 （PDF 130.1KB）
• 誓約書 （PDF 82.8KB）
• 【記入例】誓約書 （PDF 117.8KB）
• 委任状兼同意書 （PDF 105.7KB）
• 【記入例】委任状兼同意書 （PDF 150.1KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 112.6KB）
• 【記入例】人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 190.4KB）

申請書記入上の注意

• 第三者行為による傷病届
  交通事故証明書等を参考に日時や場所等を記入してください。
  また、保険に加入している場合は、自賠責保険証明書や任意保険証明書を参考に必ず保険会社や証券番号を記入してください。

• 事故発生状況報告書
  図や説明はできる限り詳細に記入してください。

• 同意書
  保険者の保有する被保険者（被害者）の方の個人情報提供に同意をいただく書類です。

• 誓約書
  加害者の方が負担する保険給付費について、請求があった場合に納付することを誓約する書類です。
  加害者の方（未成年の場合は親権者）が記入してください。
  保証人は、加害者が加入している保険会社でも結構です。

• 委任状兼同意書
  福祉医療費助成を受けている場合に、保険者の保有する被保険者（被害者）の方の個人情報提供に同意をいただく書類です。

• 人身事故証明書入手不能理由書
  交通事故の場合に交通事故証明書の種別が「物件事故」の場合や交通事故証明書が発行されない交通事故の場合に必要です。