国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

ID番号　1004154　更新日　 2021年11月1日

印刷大きな文字で印刷

申請事務の内容

医療費が高額になることが事前にわかっている場合は、医療機関への支払いの前に手続きをしてください。

医療機関への支払い時に、交付された認定証を提示すると、医療費が世帯所得に応じた自己負担限度額までとなります。住民税非課税世帯の被保険者は、入院時の食事代を減額することでできます。

対象者

• 宝塚市国民健康保険被保険者

申請の種類

• 担当部署での申請が可能です。
• 郵送での申請が可能です。
• 電子申請が可能です。

申請手続の流れ

　1　申請書等の提出

　2　認定証の交付

処理期間のめやす

国民健康保険課窓口に来られた際は、原則即日交付です。

サービスセンター・サービスステーションでは申請書配布のみとなりますので郵送での手続きとなります。

電子申請の場合は、下記URLより申請をいただき、郵送で住所地へ送付いたします。

郵送の場合、2,3日程度お時間をいただきます。

申請用紙名称

• 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 （PDF 493.1KB）
• 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 記入例 （PDF 658.9KB）

印刷時の注意

次の形式で印刷してください。
A4

申請書記入上の注意

・70歳～74歳の人は、高齢受給者証の提示で医療費が高額になる時の一部負担金が自己負担限度額までになる場合もあります。その場合、申請は不要です。詳しくは国民健康保険課までお問い合わせください。

・世帯内で所得が不明な方がいる場合、別途所得の申告が必要な場合があります。

その他

下記URLより電子申請が可能になりました。ぜひご利用ください。

• 「限度額適用認定証」と「限度額適用・標準負担額減額認定証」電子申請（外部リンク）

制度の改変等により申請書等が変更されている場合がありますので、 ご利用の際には必ず最新の情報をご確認ください。
ご不明な点は事前に担当部署にお問い合わせください。