変更の手続き
指定介護予防支援事業所の指定内容の変更については、変更後10日以内に届出が必要です。変更にあたっては、厚生労働大臣の定める基準に適合しているか十分にご確認のうえ、以下の必要書類をご提出ください。
※地域密着型サービス事業者の変更届出については、別ページ「地域密着型サービス事業者の指定後の変更の届出について」をご確認ください。
提出書類
すべての変更には変更届出書(第3号様式)が2部必要です。
平成30年10月1日より、介護保険法施行規則等の一部を改正する省令(平成30年厚生労働省令第80号)に基づき提出書類の一部を変更いたしましたのでご注意ください。
変更事項 | 必要書類 |
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事業所の名称 |
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事業所の所在地 |
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申請者の名称 |
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主たる事務所の所在地(申請者の所在地) |
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代表者の氏名、生年月日及び住所 |
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定款・寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。) |
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事業所の平面図 |
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事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 |
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運営規程 |
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介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
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[第3号様式]変更届出書 (Excel 46.0KB)
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[付表]指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項 (Word 45.5KB)
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[参考様式1]従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excel 33.0KB)
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[参考様式2]事業所の平面図 (Word 36.0KB)
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[参考様式3]利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Word 29.0KB)
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[参考様式4]介護保険法第115条の22第2項各号に該当しないことを誓約する書面 (Word 33.0KB)
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[参考様式5]当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Word 32.5KB)
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[参考様式]介護支援専門員登録(削除)依頼票 (Excel 133.5KB)
このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 安心ネットワーク推進室 介護保険課
〒665-8665 宝塚市東洋町1番1号 本庁舎2階
電話:0797-77-2136(給付担当) 0797-77-2162(保険料担当)
0797-77-2038(認定担当) 0797-77-2069(資格担当)
ファクス:0797-71-1355
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