地域密着型サービス変更・廃止・休止・再開の手続き

ID番号　1000260　更新日　 2021年12月2日

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変更の届出について

  指定後の指定内容の変更については届出が必要です。変更にあたっては、厚生労働大臣の定める基準に適合しているか十分にご確認のうえ、必要書類を介護保険課までご提出ください。

※事業所所在地が宝塚市以外の事業所であっても宝塚市の指定を受けている場合、内容の変更が生じた際には、下記の変更届出書をご提出ください。
ただし、添付書類については、内容が同程度のものであれば所在地市区町村あてに提出した書類を代用できます。詳しくは担当までお問い合わせください。

必要書類（共通）

• 変更届出書 （Word 39.0KB）

届出に必要な書類等一覧

必要書類についてはサービスごとに下記の該当する内容をご確認ください。参考様式となっているものは、事業所で作成したもので差支えありません。

• 変更事項ごとの添付書類一覧表 （Excel 27.1KB）

加算等の届出について

加算等の届出についてはこちらをご確認ください。

• 地域密着型サービス費算定に係る加算等の届出について（リンク）
• 介護職員処遇改善加算の届出について（リンク）

添付書類

小規模多機能型居宅介護（予防）

• 付表3－1 （Word 63.5KB）
• 付表3－2 （Word 40.0KB）
• 誓約書（参考様式9－1） （Word 64.0KB）
• 平面図（参考様式3） （Word 38.0KB）
• 管理者経歴書（参考様式2） （Word 37.0KB）
• 設備・備品一覧表（参考様式5） （Word 30.0KB）
• 勤務形態一覧表（参考様式1） （Excel 58.5KB）
• 介護支援専門員一覧表（参考様式10） （Word 32.5KB）

認知症対応型共同生活介護（予防）

• 付表4 （Excel 45.5KB）
• 誓約書（参考様式9－1） （Word 64.0KB）
• 平面図（参考様式3） （Word 38.0KB）
• 管理者経歴書（参考様式2） （Word 37.0KB）
• 設備・備品一覧表（参考様式5） （Word 30.0KB）
• 勤務形態一覧表（参考様式1） （Excel 58.5KB）
• 介護支援専門員一覧表（参考様式10） （Word 32.5KB）

認知症対応型通所介護（予防）

• 付表2　別紙(共通） （Word 57.5KB）
• 付表2－1 （Excel 40.5KB）
• 付表2－2 （Word 53.0KB）
• 付表2－3 （Word 34.5KB）
• 誓約書（参考様式9－1） （Word 64.0KB）
• 平面図（参考様式3） （Word 38.0KB）
• 管理者経歴書（参考様式2） （Word 37.0KB）
• 設備・備品一覧（参考様式5） （Word 30.0KB）
• 勤務形態一覧表（参考様式1） （Excel 58.5KB）

地域密着型通所介護

介護予防・日常生活支援総合事業にて指定を受けている場合、合わせて変更届が必要です。

• 介護予防・日常生活支援総合事業変更、廃止、休止届出
• 付表別紙9-1(2単位以上ある場合、提出してください。) （Word 67.0KB）
• 付表9－1 （Excel 59.5KB）
• 誓約書（参考様式9－2号） （Word 68.0KB）
• 平面図（参考様式3） （Word 38.0KB）
• 管理者経歴書（参考様式2） （Word 37.0KB）
• 設備・備品一覧表 （Word 30.0KB）
• 勤務形態一覧表（参考様式1） （Excel 58.5KB）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 付表7－1 （Word 56.0KB）
• 付表7－2 （Word 34.5KB）
• 誓約書（参考様式9－2） （Word 68.0KB）
• 平面図（参考様式3） （Word 38.0KB）
• 経歴書（参考様式2） （Word 37.0KB）
• 設備・備品一覧（参考様式5） （Word 30.0KB）
• 勤務形態一覧表（参考様式1） （Excel 58.5KB）

提出期限

変更後10日以内にご提出ください。

廃止・休止・再開の届出について

　指定事業者は、指定を受けている事業所を廃止または休止する場合、1か月前までに届け出てください。

　また、休止していた事業所を再開したい場合、再開後10日以内に届け出てください。

　指定事業所を廃止・休止する場合は、利用者の必要なサービスの提供が途切れないよう、他の事業所に引き継ぐための十分な準備期間を確保するなど、適切に対応してください。

• (第3号様式)廃止・休止・再開届出書 （Word 18.5KB）

提出方法

郵送、メールまたは来庁

提出先

〒665－8665
宝塚市東洋町1番1号
宝塚市役所　健康福祉部　介護保険課