傷病手当金支給申請書

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ID番号 1037903 更新日  2021年6月3日

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 新型コロナウイルス感染症に感染した被用者等に対する休業補償を目的とした傷病手当金の支給申請書類となります。
 下記の届出様式をご用意のうえ、市役所国民健康保険課まで申請してください。

届出様式と説明

◎ 国民健康保険傷病手当金支給申請書

(世帯主記入用)

国民健康保険傷病手当金支給申請書のうち、世帯主が記入する様式です。

傷病手当金の振込先を世帯主以外の銀行口座へ指定される場合は、「受取代理人の欄」についても記入ください。

◎ 国民健康保険傷病手当金支給申請書

(被保険者記入用)

国民健康保険傷病手当金支給申請書のうち、被保険者が記入する様式です。

医療機関を受診できなかった場合は、「事業主記入欄」により証明を受けてください。

◎ 国民健康保険傷病手当金支給申請書

(事業主記入用)

国民健康保険傷病手当金支給申請書のうち、事業主が記入する様式です。

◎ 国民健康保険傷病手当金支給申請書

(医療機関記入用)

国民健康保険傷病手当金支給申請書のうち、医療機関が記入する様式です。

医療機関を受診できなかった場合は、国民健康保険傷病手当金(被保険者記入用)の「事業主記入欄」により証明を受けてください。

 

様式ダウンロード

このページに関するお問い合わせ

市民交流部 市民生活室 国民健康保険課
〒665-8665 宝塚市東洋町1番1号 本庁1階
電話:0797-77-2063(給付担当) 0797-77-2065(資格・賦課担当)
   0797-77-2122(国民健康保険税収納担当)
ファクス:0797-77-2085  0797-77-9105(国民健康保険税収納担当)
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。