◎ 国民健康保険傷病手当金支給申請書

（世帯主記入用）

国民健康保険傷病手当金支給申請書のうち、世帯主が記入する様式です。

傷病手当金の振込先を世帯主以外の銀行口座へ指定される場合は、「受取代理人の欄」についても記入ください。

◎ 国民健康保険傷病手当金支給申請書

（被保険者記入用）

国民健康保険傷病手当金支給申請書のうち、被保険者が記入する様式です。

医療機関を受診できなかった場合は、「事業主記入欄」により証明を受けてください。

◎ 国民健康保険傷病手当金支給申請書

（事業主記入用）

国民健康保険傷病手当金支給申請書のうち、事業主が記入する様式です。

◎ 国民健康保険傷病手当金支給申請書

（医療機関記入用）

国民健康保険傷病手当金支給申請書のうち、医療機関が記入する様式です。

医療機関を受診できなかった場合は、国民健康保険傷病手当金（被保険者記入用）の「事業主記入欄」により証明を受けてください。