傷病手当金支給申請書
新型コロナウイルス感染症に感染した被用者等に対する休業補償を目的とした傷病手当金の支給申請書類となります。
下記の届出様式をご用意のうえ、市役所国民健康保険課まで申請してください。
届出様式と説明
◎ 国民健康保険傷病手当金支給申請書 (世帯主記入用) |
国民健康保険傷病手当金支給申請書のうち、世帯主が記入する様式です。 傷病手当金の振込先を世帯主以外の銀行口座へ指定される場合は、「受取代理人の欄」も記入してください。 |
◎ 国民健康保険傷病手当金支給申請書 (被保険者及び事業主記入用) |
国民健康保険傷病手当金支給申請書のうち、被保険者が記入する様式です。 療養期間について「事業主記入欄」に事業主から証明を受けてください。 |
◎ 国民健康保険傷病手当金支給申請書 (事業主記入用) |
国民健康保険傷病手当金支給申請書のうち、事業主が記入する様式です。 |
◎ 国民健康保険傷病手当金支給申請書 (医療機関記入用) |
国民健康保険傷病手当金支給申請書のうち、医療機関が記入する様式です。 医療機関を受診できなかった場合は、国民健康保険傷病手当金(被保険者記入用)の「事業主記入欄」により証明を受けてください。 ※当面の間、医療機関記入用の提出は必要ありません。 |
申請様式
- 国民健康保険傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) (PDF 113.2KB)
- 国民健康保険傷病手当金支給申請書(被保険者及び事業主記入用) (PDF 133.2KB)
- 国民健康保険傷病手当金支給申請書(事業主記入用) (PDF 946.7KB)
- 国民健康保険傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) (PDF 142.2KB)
- (記入例)国民健康保険傷病手当金支給申請書 (PDF 390.8KB)
PDF形式のファイルをご利用するためには「Adobe(R) Reader」が必要です。お持ちでない方は、Adobeのサイトからダウンロード(無償)してください。Adobeのサイトへ新しいウィンドウでリンクします。
このページに関するお問い合わせ
市民交流部 国民健康保険課
〒665-8665 宝塚市東洋町1番1号 本庁舎2階
電話:0797-77-2063(給付担当) 0797-77-2065(資格・賦課担当)
0797-77-2122(国民健康保険税収納担当)
ファクス:0797-77-2085
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。