サービス計画作成依頼(変更)届出書

ID　1004207　更新日　 2024年6月29日

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対象者

個人又は団体（市内）

申請方法

担当部署、郵送

申請事務の内容

居宅サービス計画(ケアプラン)作成を依頼する事業者が決まった場合に届け出てください。

申請手続の流れ

申請時には被保険者証、認定更新中の場合は資格者証と一緒に申請してください。
郵送で申請される場合は、切手を貼った返信用の封筒を必ず同封してください。

申請用紙名称

• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 （Word 21.3KB）
• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 小規模多機能用 （Word 24.3KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 （Word 23.3KB）

印刷時の注意

次の形式で印刷してください。
A4、縦

申請書記入上の注意

届出には必ず被保険者証又は資格者証を添付してください。
また、変更届の場合は、変更事由及び変更年月日も記載してください。

その他

郵送による届出も受け付けておりますが、必ず被保険者証又は資格者証を添付してください。
また、被保険者証等返送用の封筒(切手を貼付したもの)を同封してください。