介護保険被保険者証・負担割合証等 再交付申請書

ID番号　1004226　更新日　 2023年10月2日

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対象者

• 個人又は団体の方

申請の種類

• 窓口での申請が可能です。
• 郵送での申請が可能です。
• 電子申請が可能です。

申請事務の内容

介護保険被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証・社会福祉法人等利用者負担軽減確認証の再交付を希望する際に申請してください。

申請手続の流れ

郵送で証を受け取られる場合

介護保険被保険者証等再交付申請書を郵送、もしくは介護保険課窓口に持参してください。

再交付した証は、郵送（普通郵便）で被保険者の住民票上住所（送付先のお届けがある場合は、送付先住所）にお送りします。

 

窓口で証を受け取られる場合

介護保険被保険者証等再交付申請書に加えて、下記に記載した必要書類を介護保険課窓口に持参し申請してください。必要書類は申請者によって変わりますのでご注意ください。

◎被保険者本人、もしくは被保険者と同住所の家族が申請する場合

・申請者の本人確認書類

 

◎被保険者と別住所の家族が申請する場合（以下の2点が必要）

（1）申請者の本人確認書類　

（2）被保険者の本人確認書類、もしくは委任状

※本人確認書類とは…マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証、運転経歴証明書、パスポート、その他官公署の発行する証明書

※申請書は窓口にもご用意しておりますので持参いただかなくても構いません。

その他、何かご不明な点がありましたら

被保険者証については、0797-77-2069（資格担当）

負担割合証・負担限度額認定証・社会福祉法人等利用者負担軽減確認証については0797-77-2136（給付担当）までご連絡ください。

申請用紙名称

• 介護保険被保険者証等 再交付申請書 （PDF 164.7KB）
• 介護保険被保険者証等 再交付申請書 記入例 （PDF 228.6KB）
• 委任状 （PDF 125.0KB）

印刷時の注意

次の形式で印刷してください。
A4 、 縦

申請書記入上の注意

記入例を参考にしてください。

制度の改変等により申請書等が変更されている場合がありますので、 ご利用の際には必ず最新の情報をご確認ください。
ご不明な点は事前に担当部署にお問い合わせください。