介護保険送付先変更届

ID番号　1051542　更新日　 2023年10月17日

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対象者

• 個人又は団体の方

申請の種類

• 窓口での申請が可能です。
• 郵送での申請が可能です。

申請事務の内容

介護保険課から送付する書類の送付先を変更する際に申請して下さい。
（被保険者が施設に入所（または病院に入院）された場合や、書類管理が困難になった場合など）
※登録した送付先を、別の方へ変更する場合は、両者から届が必要です。

申請手続の流れ

・介護保険送付先変更届の提出と添付書類の提出が必要になります。

送付先登録時の添付書類

・申請者が被保険者と同住所の家族の場合（宛名のみ変更希望）
（1）送付先設定する住所が記載されている申請者の本人確認書類の写し

・申請者が被保険者と別住所の家族の場合
（1）送付先設定する住所が記載されている申請者の本人確認書類の写し
（2）被保険者の本人確認書類

・代理人（成年後見人や保佐人等）の場合
（1）送付先設定する住所が記載されている成年後見人の本人確認書類
（2）登記事項証明書（審判証明書）

送付先終了時の添付書類

・送付先に設定されている者の本人確認書類

送付先変更時の添付書類

・A氏からB氏に変更する場合
（1）A氏から介護保険送付先変更届（終了）
（2）A氏の本人確認書類
（3）B氏から介護保険送付先変更届（登録）
（4）送付先登録時の添付書類を参照
※A氏、B氏それぞれから介護保険送付先変更届の提出が必要となります。

・A氏からB氏（成年後見人等）に変更する場合
（1）B氏から登録届
（2）送付先登録時の添付書類を参照

・A氏が転居し住所が変わった場合
（1）A氏の転居後の住所が記載されている本人確認書類

※本人確認書類とは…マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証、運転経歴証明書、パスポート、その他官公署の発行する証明書

※申請書は窓口にもご用意しておりますので持参いただかなくても構いません。

その他、何かご不明な点がありましたら0797-77-2069（資格係）までご連絡ください。

申請用紙名称

• 介護保険送付先変更届 （PDF 222.3KB）
• 介護保険送付先変更届　記入例 （PDF 223.0KB）

印刷時の注意

次の形式で印刷してください。
A4 、 縦

申請書記入上の注意

記入例を参考にして下さい。

制度の改変等により申請書等が変更されている場合がありますので、 ご利用の際には必ず最新の情報をご確認ください。
ご不明な点は事前に担当部署にお問い合わせください。