特別養護老人ホーム入所申込みに係る資料開示申出書

ID番号　1004236　更新日　 2024年4月11日

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対象者

• 個人又は団体、事業者の方

申請の種類

• 担当部署での申請が可能です。
• 郵送での申請が可能です。

申請事務の内容

特別養護老人ホーム入所申込みの際、要介護認定に関する資料が必要な場合に申請して下さい。

申請手続の流れ

1. 市役所本庁介護保険課窓口　または　郵送にて申請の受付
2. 特別養護老人ホーム入所申込みに係る資料（A4サイズ1枚）を市役所本庁介護保険課窓口　または　郵送にて交付
   ※郵送にて交付の場合、被保険者本人の住民票上住所（送付先変更のお届けがある場合は送付先住所）にお送りします

 

窓口で申請し即日交付希望の場合

【必要なもの】
（1）特別養護老人ホーム入所申込みに係る資料開示申出書　　※窓口にもございます
（2）本人確認書類

 

・本人確認書類は下記のとおり申請者によって異なりますので、ご確認願います。
※お忘れの場合、窓口での即日交付はできません。
後日被保険者本人の住民票住所（送付先お届けがある場合は送付先住所）にお送りしますのであらかじめご了承ください。

 

◎被保険者本人、もしくは被保険者の家族が申請者の場合
・申請者の本人確認書類　(別住所の家族が申請者の場合、本人確認書類の写しをいただきます)

 

◎第三者が申請者の場合（以下の2点が必要）
（1）申請者の本人確認書類
（2）委任状

 

◎ケアマネジャーが申請者の場合
・申請者の本人確認書類

 

◎成年後見人が申請者の場合（以下の2点が必要）
（1）申請者の本人確認書類
（2）登記事項証明書

 

※本人確認書類とは・・・マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証、運転経歴証明書、パスポート、その他公官署の発行する証明書

 

その他ご不明な点がありましたら、0797-77-2136（給付担当）までご連絡ください。

処理期間のめやす

郵送でお手続きの場合、申請書類不備等なく受付した後、おおむね1週間程度かかります。

申請場所・方法、担当部署の備考

申請受付

宝塚市役所本庁2階　介護保険課窓口（給付担当）または郵送

郵送先：〒665-8665　宝塚市東洋町1番1号　宝塚市役所介護保険課　給付担当

申請用紙名称

• 特別養護老人ホーム入所申込みに係る資料開示申出書 （PDF 141.5KB）
• 《記入例》特別養護老人ホーム入所申込みに係る資料開示申出書 （PDF 169.2KB）

印刷時の注意

次の形式で印刷してください。
A4 、 縦

申請書記入上の注意

• 更新申請、変更申請され、要介護状態区分（介護度）が変更になったときは、申し込まれた施設等へ資料の出し直しが必要です。要介護状態区分が確定しましたら、再度ご申請ください。
• 交付書類はA4サイズ1枚です。複数の施設にご応募される際は交付書類をコピーしてご活用ください。

制度の改変等により申請書等が変更されている場合がありますので、 ご利用の際には必ず最新の情報をご確認ください。
ご不明な点は事前に担当部署にお問い合わせください。